Avenira Center AB är specialiserat på boende och stöd för personer med olika utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar som autism, Asperger eller andra autismliknande tillstånd.

– Våra stödinsatser utgår från delaktighet och valmöjligheter för dem som bor hos oss, säger Eila Nilsson- Karlberg. Det ska förstås alltid vara fallet enligt den rådande lagstiftningen LSS, Lag om Stöd och Service till vissa funktionshindrade, men tyvärr är det fortfarande i många verksamheter inte någon självklarhet.

PBS är en metod som kommer från USA, där experter på KBT-området på 1970- och 1980-talet fick nog av att KBT-inriktad metod inte användes på ett etiskt acceptabelt sätt, utan kommit att användas som ett ytterligare medel i en av tradition auktoritär och maktfullkomlig vårdapparat. I Kalifornien lyckades man genom systematiskt stöd utan användning av aversiva metoder fullständigt vända utvecklingen i några uppseendeväckande fall där personer under lång tid blivit utsatta för mycket starka kränkningar, därför att de ansågs som hopplösa fall med hög farlighet. Detta resulterade bland annat till att det numera enligt delstatens lagstiftning är förbjudet att använda någon typ av bestraffning eller indragning av privilegier för människor med funktionsnedsättningar. Genom att använda sig av en metodik som inte kompromissar med etiska värderingar i fråga om metodik, har de i Kalifornien lyckats med att helt förändra tillvaron för personer med bland annat autism.

Tragiskt dödsfall blev vändpunkten

Eila Nilsson- Karlberg säger att hon alltid värnat om ett respektfullt bemötande med en stor delaktighet från personer som har behov av olika stödinsatser. För henne var det en aha- upplevelse när hon fick höra att det i USA fanns en metodinriktning som hade detta som den viktigaste och mest grundläggande utgångspunkten, och som man dessutom med framgång använt under många år. Hon konstaterade med förvåning att inte ens i Uppsala, med ett universitet som alltid varit något av en högborg för beteendeinriktad metodik, hade begreppet PBS uppmärksammats eller varit särskilt känt genom åren.

 – En tid innan vi åkte på studiebesök till USA, hade en person avlidit under mycket tragiska omständigheter i ett av våra boenden, där vi hyrt personal från ett annat företag. Något som vi fick stå till svars för i TV-programmet Uppdrag granskning.

– Fast jag var nyanställd i företaget var det tungt att bli inblandad i ett dödsfall där det fanns misstanke om att en person kanske mist livet på grund av ett felaktigt bemötande. Jag som i alla år förespråkat användning av en positivt inriktad metodik som värnar om människans potential att växa. Snarare än möjligheterna att kontrollera svåra och annorlunda beteenden genom hot, tvång eller negativa konsekvenser. Men så här efteråt kan vi konstatera att händelsen kom att tjäna som en slutlig vattendelare för hela företaget. Nu fanns det ingen återvändo, säger Eila Nilsson- Karlberg.

TV-programmet och USA-resan blev en ny startpunkt för Eila Nilsson- Karlberg och VD Bo Karlberg. Nu var det mycket lättare att tampas med dem som fortfarande hävdade att man behöver använda sig av ett auktoritärt och tvingande beteende för att kontrollera beteendet hos personer med funktionsnedsättningar. Nu fanns ett tydligt och sammanhållet alternativ där grundläggande värderingar konsekvent hänger ihop med förhållningssättet i både teori och praktik.

Uppdrag granskning lyfte fram problematiken på ett rakt och tydligt sätt. Att det fortfarande används auktoritära metoder för att hålla beteendet hos personer med autism under kontroll. Alla insåg allvaret i detta, de anställda och inte minst de ansvariga inom kommun och landsting, som i grunden har ansvaret för att personer med funktionsnedsättningar får en chans att utvecklas med rätten till ett värdigt bemötande.

 – Visst blev det efter Uppdrag gransknings program lättare att få gehör för vårt sätt att arbeta, men därmed inte sagt att det gått helt friktionsfritt. Även om det inom Avenira som företag idag råder stor enighet om arbetssättet, möter vi fortfarande ibland skepsis och misstro utanför vår egen organisation, säger Eila Nilsson-Karlberg.

Men hon konstaterar att allt nu tuffar på i rätt riktning. Efter tre år har hon nu fått förfrågningar från Uppsala universitet om att föreläsa om PBS.

Problematiska situationer

Den metodik som företaget numera arbetar med går ut på att man aldrig någonsin använder hot, tvång eller olika typ av bestraffningar för att försöka få en människa att utvecklas i positiv riktning.

Ett exempel på en sådan bestraffning som man inte ska använda sig av, är att säga ”Nu när du har uppfört dig så illa blir det ingen bio i kväll” eller ”Nu när du beter dig så där, talar inte jag med dig”. Den här typen av konsekvenser använder man inte inom PBS. Här arbetar man mycket förebyggande, med bland annat det som kallas för ekologiska strategier. Benämningen problembeteende används egentligen inte, utan man föredrar att tala om problematiska situationer som kan uppstå.

När det gäller personer med den här typen av funktionsnedsättningar är det viktigt att vara lite extra lyhörd när man tänker på den miljö där de vistas. Om vi har en person med autism som är extremt känslig för ljud, kanske han inte ska vara i en miljö där det finns ljud som andra människor tål, men inte han. Det är inte ovanligt att personer med autism överreagerar på till exempel fläktljud. Något som kan resultera i ett frustrationsutbrott, eftersom personen med autism inte förstår sammanhanget, och framför allt ofta saknar förmågan att kommunicera om sin belägenhet genom att säga till.

– Då tittar man på de förändringar som behövs, och här gäller det att alltid förstå vilket kommunikativt innehåll som finns i en så stark känsloyttring som ett utbrott. Det blir min uppgift att komma fram till varför personen reagerar som han gör genom att lägga pussel av olika bitar av information, säger Eila Nilsson-Karlberg.

En person med autism har svårt att förstå att andra människor kan tänka och känna på ett annat sätt. Då kan det vara svårt att förstå vitsen med att meddela sina upplevelser och behov. Därför klarar han kanske inte att tala om att han har ont, att han inte förstår eller att något är för svårt och att han därför behöver hjälp.

Kartläggningsprocess

När man inte vet vad som är bekymmersamt för klienten gäller det att analysera problematiken, och det kan vara omfattande. Skulle de omgivande personerna spontant förstå vad problemet är, skulle det vara enkelt att till exempel ta bort ett besvärande ljud. Men ofta är det just detta som är svårt. Att förstå vad som besvärar en person som upplever och tänker annorlunda än de flesta andra och dessutom har svårigheter med kommunikation. Det är detta analysen handlar om.

Ofta leder analysen till att man gör så kallade ekologiska förändringar i miljön för att den bättre ska passa personer med funktionsnedsättningar.

Om man tar exemplet med ljudet så kan lösningen helt enkelt vara att reducera eller ta bort det. Men det kan också handla om att sakta och varsamt vänja sig vid en miljö där ljudet finns.

 Ofta är det viktigt att förebygga att en krock med miljön uppstår. Men om man ändrar miljön alldeles för mycket finns risken att miljön blir alltför tillrättalagd, och då kan livet bli trångt.

– Därför jobbar man också med färdighetsinlärning, det kan till exempel vara att jag som är drabbad av autism lär mig kommunicera. Säga att jag har ont istället för att ha ont och ha ont, tills det brister för mig. Ofta handlar det om att lära sig känna igen egna signaler och kommunicera eller lära sig att hantera situationen tidigt innan miljön blir för påfrestande.

Egen lägenhet

Har jag Aspergers syndrom, är 21 år och normalbegåvad, vill jag troligen som alla andra i min ålder bo i egen lägenhet. Men jag klarar inte det vardagliga. Jag kanske vet hur man gör i princip, men det blir inte av att jag tvättar, städar eller byter kläder. Det är inte själva handgreppen jag har svårast med, utan med initiativ och planering. Svårt att veta när jag ska städa, och hur jag ska gå till väga för att börja. Det kan lätt bli helt bakvänt och jag har ingen uthållighet.

Här gäller det för personalen att tillsammans med den som har Aspergers syndrom och vill rusta sig för eget boende, att lägga upp en plan.

Ok, du vill flytta till egen lägenhet, vad är det du behöver kunna för att klara det?

Här kommer problematiken med att se samband, eftersom den här gruppen har svårt att se hur olika delar formas till ett större sammanhang.

De små stegens pedagogik

Då jobbar man med svårigheterna i små steg. Ingenting är för svårt att lära sig, bara man tar det i tillräckligt små steg och i anpassad takt. En självklarhet som inte är en självklarhet, utan här händer det ofta att man snubblar, eftersom man har helt enkelt tagit för stora steg.

 – Man kan ju bildligt talat inte kräva att folk ska försöka hoppa upp till det där målet och hela tiden ramla ned och slå sig. Det löser sig bättre om man bygger en trappa, och blir den för brant så backar man lite. En metod som dessutom bevarar och utvecklar självförtroendet och tron på den egna förmågan.

 De flesta människor vi arbetar men har varit utsatta för otroligt stora misslyckanden i sitt liv, menar Bo Karlberg. Därför går det inte att fortsätta på en nedåtgående spiral.

 – De som bor hos oss idag är inte längre så upptagna med att följa andras direktiv. Det är den största skillnaden som vi sett på relativt kort tid. De som arbetar med traditionella metoder i brist på kunskap, hamnar ofta i det läget att de tar kommandot och den boende har bara att lyda, säger Eila Nilsson-Karlberg.

Hon ser nu tydligare när de jobbar med PBS att de gamla förhållningssätten ger en mer auktoritär hållning. Tidigare bestämde helt enkelt personalen hur dagen skulle se ut. Nu diskuterar personal och klienten sig fram till vad som ska gälla, och om det finns hinder är man noga med att verkligen förklara vad de består i.

Visst behövs ofta tydlighet och struktur, men nu ligger fokus mycket mer på delaktighet. En person med autism mår inte bra av ett rörigt och ostrukturerat upplägg för vardagen. Man behöver ett visst mått av förutsägbarhet med återkommande rutiner för att skapa trygghet.

 Mer än att klara knyta skorna

– Den största skillnaden med vår modell är att den sätter vad den enskilde tycker i centrum, samtidigt som allt arbete bedrivs utifrån forskningsbaserade metoder. Och den personal som arbetar inom våra boenden känner att verksamheten fått en mer personlig och mänskligare utveckling, som resulterat till att de som bor hos oss har vuxit som individer. Det handlar nu om en helt annan dimension, än att klara att knyta skorna. Klienterna tar för sig och är mer tänkande och deltagande.

Eila Nilsson- Karlberg konstaterar att har man en gång konsekvent gått in för att arbeta enligt deras modell, känner de flesta att det inte längre finns någon alternativ väg. Numera skulle det kännas absurt att gå tillbaka till det gamla sättet. Men för en otränad personal är det inte alltid lätt att tillämpa PBS, även om man oftast håller med om de grundläggande värderingarna. För de flesta människor som arbetar med någon form av beteendeanalys borde det vara lättare att spontant ta till sig PBS, eftersom det bygger på kunskap om effektiv inlärning. Och egentligen är det ju ingen som säger att man ska vara elak mot folk, utan det är klart att alla tycker att det är bra med positiva metoder. Problemet är att det naturligt nog fungerar i medgång, så länge allt är bra. Men när komplicerade situationer uppkommer kan det stöta på patrull. Det beror på att det inte är så lätt för en otränad personal att arbeta förebyggande, som till exempel med trappstegstegsinlärning. Det är mycket mer komplicerat än man kan tro, eftersom detta kanske trots allt inte räcker, utan det blir utbrott i alla fall. Det är också då moralen och ”uppfostringsviljan” kommer in i bilden som en hindrande faktor. Här finns tyvärr inga enkla snabba lösningar, och det handlar inte om sunt förnuft.

 PBS ställs på prov

– Det är då PBS ställs på prov, då kommer reaktioner som, ja, men då måste man väl få ta i med något annat. Det här ska han väl inte få komma undan med. Vi kan ju inte vara schyssta när han beter sig på det här sättet, för då inser han naturligtvis att får jag ett utbrott, så får jag det som jag vill, säger Eila Nilsson-Karlberg.

Personer med inlärningspsykologisk kunskap är då rädda för att man råkar förstärka ett negativt beteende. Gemene man som inte har en aning om inlärningspsykologi, tycker kanske att det av moraliska skäl kan vara befogat att ta i med hårdhandskarna. Men inom PBS är man väldigt tydliga med att inte agera med skäll, hot eller tvång oavsett situation.

 Då kan man undra, om någon får ett utbrott och kastar blomkrukor. Bör man då inte höja rösten, och säga ifrån?

Svaret är att i en kritisk situation har man som enda mål att få ett snabbt och säkert slut på händelseutvecklingen utan att personen kränks, man vill helt enkelt ha ett värdigt avslut. Därför lägger man åt sidan alla tankar på att i det här ögonblicket försöka lära personen något om hur man beter sig. Det sparar man till senare tillfällen, när man i lugn och ro kan lägga upp en strategi för det.

Trycka ned beteenden

Man kan alltid trycka ned beteenden hos andra människor som man har någon slags makt över. Nackdelarna blir att man får skrämda och hukande klienter som lägger all sin energi på att undvika obehagligheter från andra. Dessutom fungerar vi människor tyvärr så att makten lätt berusar oss, och vi känner oss effektiva och starka om vi som personal lyckas ”stävja” någons problemskapande beteende genom att bryskt huta åt någon eller ”skicka in någon på rummet” eller hota med uteblivna förmåner. Den typen av bemötande resulterar dessutom ofta i en upptrappad situation som kan sluta i rena handgripligheter. Ofta rättfärdigas detta i efterhand genom att man hänvisar till ”nödvärn”. Men det finns ingen självklar gräns för vad som kan betraktas som nödvärn. Vad som är nödvärn kan bara avgöras i domstol. Därför är det allra viktigaste att vår personal inte själva bidrar till att en sådan situation uppstår.

Inom PBS finns alternativa strategier som ställer stora kunskapskravkrav på personal och handledare, men som också gör det möjligt att i realiteten följa både grundläggande mänskliga rättigheter och rådande lagstiftning. Här finns det inga genvägar, utan hårt arbete.

Dilemmat metodiken i PBS är att den till viss del går mot människans natur och därför kräver ett annat sätt att både tänka och handla. Det kräver att man inte tar saker personligt utan vinner kontroll över sina mänskliga tillkortakommanden, så att vi kan låta bli att hämnas eller utnyttja vår maktposition mot människor funktionsnedsättningar.

Finna nya vägar

Här gäller det att finna nya väger, till exempel genom ett aktivt lyssnande. Mycket för att personalen ska kunna hjälpa sig själva och klienten att kommunicera sin belägenhet, träna upp sin förmåga att känna signalerna. Men inte minst för att lära sig att hantera en svår situation utan att det mynnar ut i ett utbrott.

Om det inte hjälper kan man försöka med olika typer av avledning. De här strategierna är inte lätta att tillämpa utan praktisk träning till exempel genom rollspel i grupp.

När personalen i efterhand tillsammans analyserar vad som egentligen hände i en kritisk situation som lett till upptrappning i stället för nedtrappning, kan de nästan alltid se att ett annorlunda bemötande hade kunnat lösa situationen på ett bättre sätt. Med tiden har det vuxit fram en nästan förvånande öppenhet i att studera hur det egna beteendet påverkar och hur man kan lära av sina mänskliga misstag.

Det är också detta arbete som leder fram till nya och kreativa strategier som bygger på kunskap både om klienten, miljön och hur man själv som människa fungerar under kritiska omständigheter.

 Vår personal sover bra på natten

– Eila Nilsson- Karlberg upplever att arbetet idag ställer mycket högre krav på personal än tidigare. Det gäller till exempel att ha en mycket större kunskap om vad olika typer av funktionsnedsättningar innebär, både på ett generellt och individuellt plan. All personal inom Avenira får därför kvalificerad metodvägledning två till fyra gånger per månad, något som måste betraktas som sällsynt i branschen, säger Eila Nilsson- Karlberg.

Men samtidigt som arbetet blivit svårare märker hon att det här arbetssättet medför en större yrkesmässig tillfredställelse. De som arbetar i den här verksamheten behöver inte komma i konflikt med sig själva kring etiska dilemman, utan kan i stället känna stolthet i arbetet.

– En positiv relation med klienterna ger så mycket mer av mänsklig tillfredsställelse, när man ser att egna insatser har lett till en annan människas växande och utveckling. Att personen är mer frimodig, kan reflektera mer självständigt och göra egna val och få känna en ökad frihet.

– Avståndstagandet från auktoritära metoder och de många nackdelar de kan medföra gör att Aveniras personal kan sova gott på natten. Som en våra anställda för någon tid sedan uttryckte sig, ”Om man en gång konsekvent slagit in på det här sättet att arbeta finns det ingen väg tillbaka!”

Här krävs kompetens och professionalisering

Bo Karlberg är övertygad om att det inom det här området krävs en professionalisering.

– Det anmärkningsvärda är att inom den här sektorn där man arbetar med människor som har mycket komplexa behov, krävs det ibland varken utbildning eller handledning. Man anställer dem som har som enda merit ”intresserad av att arbeta med människor”. Sedan förväntas du att klara arbetet med sunt förnuft och många gånger utan professionell handledning, säger Bo Karlberg.

Han berättar med illa dold upprördhet att man inom den här världen fortfarande möter vältränade unga män med bristande utbildning. Det tragiska är att det är den fysiska styrkan som efterfrågats och bidragit till att man upprätthållit verksamheter med inslag av verbalt och fysiskt våld för att nå ”goda resultat”.

Eila Nilsson- Karlberg och Bo Karlberg är överens om att det inom funktionshinderområdet finns för få spjutspetsar. Det är i mångt och mycket fortfarande ett lågstatusområde där det krävs stora investeringar i kunskap och kompetens.

Mark hade en gjort en studie där han jämförde resultat mellan PFI och PBS, när det gäller problem i barnfamiljer. I den studien fick båda ”metoderna” goda resultat, men vinnaren var ändå PFI. Inte minst för att det var där som man också lade fokus på att vända, i det här fallet, föräldrars pessimistiska syn på tillvaron, förmågan till förändring hos dem själva och deras barn, framtiden och så vidare. Det här var en av varningsklockorna. För oss på Avenira har det aldrig varit främmande att använda kognitiva inslag som en del av PBS, utan det är tvärtom något vi förespråkar.

När Mark berättade hur man jobbade med ”PBS”, började fler varningsklockor att ringa. Den första när han sade att vi försöker begränsa bestraffningar. Den andra när han sade att han rekommenderade att en mamma inte skulle krama och visa kärlek till sitt barn, när barnet fick ett utbrott (när mamman gjorde så, upphörde utbrottet). När han visade en film på hur mamman hade gjort, visade det sig att hon till och med avvisade dottern med uttryck som ”don´t touch me” och ”don´t come near me”.

Jag nöjer mig med dessa tre varningsklockor och försöker förklara varför jag reagerade när han sade så. Först alltså detta med föräldrars, vilket också skulle kunna var personals, pessimistiska syn. Jag förstår helt enkelt inte varför det skulle vara något specifikt för PFI, men inte för PBS. När man gör en stödplan enligt PBS, är en av grundpelarna ekologiska strategier. I ekologiska strategier ser man på hur man kan påverka miljön för att skapa de bästa förutsättningarna för att personen skall kunna leva ett så gott liv som möjligt. En strategi här måste vara att ge föräldrar eller personal det nödvändiga kognitiva stöd som krävs för att de skall tro på personens utveckling och sin egen förmåga att påverka den, vilket ju bland annat är syftet med att ge en rational.

Så till bestraffningar. Det är inte en strategi inom PBS att ”försöka begränsa bestraffningar”. Man planerar inte interventioner utifrån användande av bestraffningar eller negativa konsekvenser. Man utgår ifrån att det alltid finns andra vägar att gå. Inte heller utsläckning är något man använder sig av.

Vilket för oss in på nästa varningsklocka, den om mamman och dottern. Durand sade att man i enlighet med PBS hade rekommenderat mamman att inte krama dottern när hon hade ett utbrott. Anledningen till det var att man kunde se att det var det som var funktionen med utbrottet, då det alltid upphörde när hon fick en kram och lugnande ord från sin mamma. Istället skulle mamman inte krama dottern när hon hade utbrott, utan när hon betedde sig ”bra”. Inom PBS skulle man, vill jag hävda, dock inte göra så. Dottern skulle få en kram och tröstande ord från modern när hon hade ett utbrott. Detta för att få snabb och säker kontroll på händelsen. Man skulle inte se det som ett inlärningstillfälle, utan som en så kallad reaktiv strategi. Men. För att se till att förhållandet mellan utbrott och kram inte fortsatte vara kontingent, skulle man se till att dottern fick kramar och kärleksfulla ord lite då och då, utan att det var knutet till ett specifikt beteende. Detta för att hon skulle få sina grundläggande behov tillfredsställda. Dessutom skulle man lära dottern ett nytt beteende med samma funktion som det gamla (utbrott), nämligen att få behovet av kramar tillfredsställt. Det skulle exempelvis kunna vara att be om det, närma sig modern med öppen famn eller egentligen vad som helst som är anpassat till dotterns förmåga. Allt detta tillsammans med att man förstärkte dottern för att inte ha haft utbrott, skulle få samma om inte bättre långsiktig effekt än den av Mark föreslagna metoden. Detta dessutom utan att mamman och dottern behöver stå ut med den upptrappning i allvarlighetsgrad som alltid kommer då ett beteende inte längre får den tidigare förstärkningen (något som brukar försvaras med att man menar att detta är början av utsläckningskurvan).

Faktum är att jag i en paus under föreläsningen frågade Mark om just den alternativa plan jag beskrivit utifrån PBS etiska grunder. Han svarade då att han tyckte att det lät utmärkt, eller ”that would be the perfect plan”. Han sade dock att det kan vara svårt att övertyga traditionella behaviorister om detta. Det kom flera exempel utifrån vad han refererade till som PBS, som innehöll aversiva konsekvenser, som man med lätthet medan man lyssnade på föreläsningen kunde hitta alternativa planer till, som inte innehöll den aversiva komponenten. Ett exempel till på det är hur man genom en ”snabbehandling” skulle leda ett barn, som var vant att sova i föräldrarnas säng, tillbaka till sitt rum, stänga dörren och låta honom skrika.

Således, PBS missbrukas, eller, om man vill vara snäll, glider från sin ursprungsbetydelse. PBS är fortfarande en nyhet i Sverige. Låt oss behålla PBS som det är tänkt att PBS skall vara.

Slutligen något ord om PFI. Det Mark sade var viktigt. Jag tycker det låter mycket vettigt och rimligt att lägga ett större fokus på att kognitivt utrusta de personer som ska genomdriva planer för att få andra människor att må och fungera bättre. Jag tror också att oavsett om vi jobbar med PBS eller inte, kan ha missat denna viktiga punkt ibland. Men jag undrar om PFI inte skulle lyckas ännu bättre om man använde PBS-delen i det på det sätt som PBS är tänkt att användas. Det riktiga, som jag ser det, hade varit att etikettera de olika behandlingsmetoderna i studien som exempelvis BT (beteendeterapi) i jämförelse med KBT (kognitiv beteendeterapi) och inte alls blandat in PBS som benämning.

/Jimmy

En av våra viktigaste uppgifter som medmänniska/personal är att försöka förstå och agera utifrån våra medmänniskors ibland annorlunda sätt att uttrycka sina behov och känslor, utan att använda oss av ett negativt bemötande. Att hitta ett sätt att kunna bibehålla sitt lugn även i jobbiga situationer. Att bemöta dessa beteenden med aversiva reaktioner har ingen som helst positiv inverkan på personen. Det enda som händer är det att alliansförtroendet som byggts upp Er emellan får sig en ”kraftig negativ törn” och försvårar möjligheten att kunna hjälpa/stödja personen framledes.

Hur ska vi lyckas att agera på ett sådant sätt?

Vi måste som personal/medmänniska träna vårt sinne – träna oss i att kunna behålla vårt lugn i stressade situationer, för att kunna uppfatta det som händer och fatta bra beslut hur vi skall reagera/agera.

”En av de största upptäckterna i vår tid är att människor genom att förändra sitt tänkande och sinne kan förändra sina liv”. (William James)

Mindfulness – ett begrepp som ”ligger i tiden” – ”Att vara medvetet närvarande i nuet”. Att vara ”mindful” kan beskrivas som att vara uppmärksam på vad som föreligger i nuet, i det nu aktuella sammanhanget. Det är en aktivitet inriktad på att tydliggöra. De följder man tycker sig ha sett av detta förhållningssätt är bland annat en ökad vakenhet för det aktuella sammanhanget, större öppenhet för ny information och större förmåga att anlägga olika perspektiv i problemlösning.

Att regelbundet träna sig i ”att vara medvetet närvarande i nuet” är ett utmärkt sätt att öka sannolikheten för att fatta bra beslut hur vi skall reagera i stressade situationer. Förmågan att kunna vara medvetet närvarande är som många andra förmågor en ”färskvara”. D.v.s. vi måste ”träna regelbundet” för att bibehålla förmågan.

Värdet av att vara uppmärksam

-      Det finns alltid en ”lucka” mellan våra tankar och handlingar och den ”luckan” kan vara olika stor.

Mellan det att någon talar illa om oss och tills du blir arg finns det en lucka. Mellan varje form av förnimmelse och någon reaktion, finns det ett ögonblicks uppehåll.

-      Det finns ett val att göra i den här luckan

Vi kan välja hur vi skall svara på någon annans beteende. T.ex., vi kan välja att tillåta vår ilska att ”blomma ut”, eller att träna uthållighet. I varje ögonblick så finns de här valen att göra.

-      Valet vi gör har betydelse

En del av våra känslomässiga tillstånd orsakar oss (och andra) sorg. Vi blir arga när det inte är försvarbart, hat, verklighetsflykt, nedstämdhet, oro, förnekande – alla dessa ställningstagande skadar vår lycka genom att skapa konflikter i våra hjärtan och disharmoni i våra relationer med andra. Andra känslomässiga tillstånd, som vänlighet, kärlek, empati, tålamod och respekt för dig själv och andra, tenderar att berika våra liv – ge oss större tillfredställelse och lycka. Vi kan välja att utveckla dessa kvalitéer.

-      Vi kan bara välja hur vi vill reagera om vi är medvetet uppmärksam

Regelbunden träning genom meditation är ett sätt att träna upp förmågan att vara ”medveten”. Kunna vidga luckan mellan tanke och handling och kunna göra mer medvetna val som inte bara är reflexmässiga och ofta innebär överreaktioner.

Du behöver inte sitta i lotusställning som en munk för att meditera. Det gå alldeles utmärkt att sitta på en stol eller annat som du finner bekvämt. Du behöver inte heller sitta i ”timmar i sträck” för att uppnå resultat.

Det är bättre att försöka träna korta perioder regelbundet än att någon gång ibland sitta lite längre tid.

Nedan följer en enkel övning som alla kan göra. Hur man utövar denna färdighet är svårt att beskriva bra med ord, det är enklast tillgängligt genom praktisk illustration. Jag föreslår därför läsaren att ta sig tid att göra5-10 minuters uppehåll och göra följande övning;

-      Sitt i en bekväm ställning. Sitt med ryggen rak och låt axlarna falla ner.

-      Blunda lätt eller med halvslutna ögon om det känns bättre.

-      Lägg märke till hur din kropp känns mot underlaget. Låren mot sittytan, fötterna mot golvet och så vidare.

-      Lägg märke till din andning. Följ ett andetag från det att luften dras in genom näsan, fyller dina lungor, rör din buk lätt utåt och åter lämnar dig i motsatt riktning.

-      Behåll ditt medvetandefokus på andningen, på hur det känns i din kropp. Följ varje andetag in och ut.

-      Varje gång du märker att något annat kommit in i ditt medvetande, lägg märke till vad som dök upp(”hälsa på det”) och för vänligt men bestämt din uppmärksamhet åter till andningen.

-      Acceptera alla dina tankar, bilder och känslor som dyker upp. Skjut inte undan något och håll inte något kvar. Lägg märke till vad som kommer och återvänd till andningen.

-      Om din uppmärksamhet vandrar bort från andningen hundra gånger är din enda uppgift att återvända. Om tanken dyker upp att du inte klarar detta så bra, eller att övningen är konstig, lägg märke till den tanken och återvänd till andningen.

Du behöver inte heller sitta och meditera för att uppnå resultat – försök att finna aktiviteter i vardagen där du kan träna i att utföra dessa mer medvetet. Det kan vara att gå lite långsammare till jobbet. Att titta sig omkring när du går, verkligen se vad du passerar, att känna dofter och höra ljud, vara medveten om hur det känns i kroppen mm. mm. Iaktta och känn utan att analysera, tolka etc. När sinnet ”rinner iväg” så ”för dig tillbaka” till här och nu – låt synintryck, känslor, dofter etc. vara enbart det och inget annat.

Har du en klocka med alarmfunktion så ställ den så att den ringer några gånger under dagen – ”stanna då upp med vad än du sysslar med och ta några djupa andetag, ”släpp alla tankar” du har och känn hur det känns att vara ”här och nu”.

Om vi alla tränar våra sinnen på något av ovanstående sätt – tänk så mycket behagligare samhälle vi skulle skapa tillsammans. Tveka inte längre – börja träna era sinnen här och nu.

Annika och Tord

Vad kan då vi göra för att skapa förutsättningar för detta? Vad är det för sorts socialt klimat vi behöver sträva efter för att både personal och klienter ska kunna uppleva glädje och motivation i den situation var och en befinner sig i? Det här är stora frågor som man kan fundera över ett helt liv, men här är några exempel som vi tycker är viktiga:

• Om vi ska ha människor i vår organisation som vågar tänka i kreativa banor – och som vågar bolla sina idéer på personal- och metodvägledningsmöten, och som sedan har modet att sjösätta en idé som ingen provat förut – är det viktigt att skapa ett klimat med stor acceptans för misslyckanden.
• Om vi som organisation vill kunna inta flera perspektiv på ett fenomen – och ha en ödmjuk och mångfasetterad syn på komplexa problem – behöver vi kunna uppskatta och värna våra olikheter.
• Om vi vill att personer i sin vardag ska kunna göra kloka bedömningar, och hantera knepiga situationer, är det viktigt att alla i organisationen har kännedom om i vilket sammanhang man befinner sig i, både var det gäller organisatoriskt och värdegrundsmässigt.

Inom Avenira vet vi att vi inte kan skapa förändring genom att kontrollera andra människor. Vi behöver istället försöka skapa en lust till utveckling som i sin tur ger glädje, stolthet och motivation till fortsatt utveckling.

Vi behöver kunna utgå från enskilda människors styrkor och utvecklingsbehov. För att klara detta är delaktighet av central betydelse. När vi vill skapa delaktighet med personal har vi coachningsamtal, utvecklingssamtal, personalmöten och gemensamma utbildningsdagar till vår hjälp. När vi vill skapa delaktighet med våra klienter använder vi oss bland annat av veckosamtal och boendemöten.

När många upplevelser av att lyckas läggs till varandra kan människor växa. Det är vår förhoppning att klienterna ska få uppleva detta, och att det i sin tur ska skapa en yrkesstolthet och en känsla av att ha lyckats hos personalen. Vilket kan bidra till en god cirkel och ett positivt klimat.

Det här är en vision och en riktning, snarare än ett mål som går att nå och landa i. Samtal och möten, både formella och informella, och klient- och medarbetarenkäter är exempel på viktiga verktyg för att få veta om vi är inne på rätt väg.

/Eva & Kristina

Om man använder den typen av förstärkning till dess att ett beteende är etablerat och personen har förstått och känt nyttan med att använda beteendet. Om man använder det som en typ av starthjälp. Tycker samma människor att det är fel då?

Tror man ärligt att de vuxna människor som skulle kunna komma att vara aktuella att få stöd av t ex en teckenekonomi, aldrig har fått höra vad som är rätt och fel att göra av sina föräldrar och en hel del andra människor omkring dem?

Naturligtvis är det med teckenekonomi, som med andra stödinsatser, att de måste vara anpassade efter individ och situation. Att använda en teckenekonomi löser inte alla problem. På samma sätt som det torde vara lite felriktat att ordinera en rullator till en person som ligger i gipsvagga för att öka dennes mobilitet, kan ju även teckenekonomier vara felriktade.

Vi lever i ett land där vi, tack och lov, blir allt bättre på att skapa förutsättningar för människor med fysiska funktionsnedsättningar att få full tillgång till samhället. Varför skulle vi inte göra det för människor med psykiska eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar? Om vi med hjälp av en teckenekonomi kan skapa motivationen för en person med t ex en autismspektrumstörning att dagligen tvätta sig, vilket leder till att andra människor inte undviker denne på grund av att han luktar illa. Ska vi då inte göra det? Vad är det för skillnad på att förvägra den personen det och att förvägra en lam person tillgång till rullstol?

Vi ser det nästan dagligen i vår press, vi får det vetenskapligt förklarat på ett allt mer övertygande sätt och innerst inne vet vi att det i grunden är sant – att kosten och livsstilen har en avgörande betydelse för hur vi ser ut och hur vi mår, och i förlängningen till och med hur vi beter oss.

Många av oss skulle spontant tänka att bantning och diet bidrar till ett hälsosammare samhälle. Så är det inte enligt forskningen. Den har ett entydigt svar, ju mer vi bantar och underställer oss restriktiva dieter desto fetare blir vi. Man har sett att ju mer man förbjuder och tar bort saker desto mer fokus kommer dessa att få och detta av både fysiologiska och psykologiska orsaker.

Det finns många faktorer som styr oss i våra val i livet gällande kost och hälsa. Människan som varelse är ett extremt ”vanedjur”, vi gillar inte för mycket förändring, vi har en nedärvd förkärlek för ”snabba ” och kalorityngda livsmedel och våra kroppar är utformade för att lagra energi inför tider av knapphet både genom ätande och vilande. Detta tillsammans med ett överutbud av näring (eller mer rätt kalorier) gör att vi skulle kunna stanna här och det skulle kunna vara en fullt tillräcklig förklaring till den ohälso- och överviktsepidemi som sveper över stora delar av världen idag.

Dessutom bombarderas vi kontinuerligt av massiva och dubbeltydiga budskap om lättillgänglig behovstillfredsställelse då det gäller mat, hunger och sug. Faktiskt så till den grad att det t.o.m. överskuggar vårt sunda förnuft om vad som är bra för oss eller inte.

Våra livssituationer ser allt mer ohållbara ut. Vi vet att stress orsakar förändringar både då det gäller fettinlagring, ämnesomsättning och den psykologiska upplevelsen av hunger och mättnad. Ju mer stress i livet desto mer ohälsa och övervikt!

Hur skall vi göra då? Det känns ju nästan hopplöst ifall vi inte får banta! Tyvärr utgår vi ju ofta från våra egna misslyckanden när vi ”siar” om framtiden. Så kanske lösningen är enklare än vi tror. Vilka beteenden är de kritiska s.k. underskottsbeteenden, dvs. vad gör vi för lite av, för att kunna närma oss något annat och något bättre?

Långsiktighet, uthållighet, konsekventhet och små steg ett i taget är några saker som man sett har haft effekt även på längre sikt. Kontexten eller den påverkande omgivningen vet vi har en avgörande roll för vilka beteenden vi väljer att använda. Det betyder att det stöd, de rutiner, den filosofi, de värderingar vi är omgivna av direkt avspeglas på våra ”ätbeteenden” och vår hälsa.

De som bor hos oss har olika funktionsnedsättningar som ofta kan förvärras av både kontextuella och fysiologiska/homeostatiska faktorer, som t.ex. sömnbrist, blodsockersvängningar, perceptuell stress. Ju bättre vi kan förebygga sådana brister och obalanser hos individen desto större utrymme kommer att finnas för att utnyttja och utveckla deras kognitiva resurser och förmågor.

Vi inom Avenira har mer och mer insett betydelsen av kopplingen mellan kost, hälsa och klienternas mående och utveckling. Att kunna erbjuda detta till våra boenden ser vi inte som en möjlighet, utan som en skyldighet. Bra mat och vardagshälsa är faktorer som bidrar mycket till den livskvalitet som vi vill göra möjlig för våra klienter. Vi vill att varje boende skall få möjlighet att uppnå sin optimala utvecklingspotential utan att det är omgivningen/sammanhanget eller de grundläggande fysiologiska faktorerna som sätter gränser. För detta krävs en enhetlig syn, enighet i agerande, kompetensutveckling och tydliga enkla strukturella hjälpmedel. Allt detta har vi redan satt i rullning.

Vi kommer att genomföra en heldagsutbildning för alla inom företaget i början av nästa år, där vi kommer att få lära oss om kost, hälsa och funktionsnedsättningar, samt hur vi kan införliva detta i vår verksamhet. Vi kommer även att presentera våra pilotprojekt.

Thomas Palm & Tomas Krusing

För det första är det viktigt att nämna att vi inom PBS gör skillnad på proaktiva och reaktiva strategier. Störst fokus ligger på de proaktiva. Det vill säga att vi gör allt vi kan för skapa förutsättningar för personer att inte behöva använda problemskapande beteenden. Vi arbetar med miljön kring personen, vi ger personen nya och mer socialt accepterade beteenden. Det är där inlärningen sker. Tyvärr sker ju inte det över en natt, utan trots att stora förändringar till det bättre går att skönja snabbt, använder sig personen till en början av en del problemskapande beteenden. Det är här de reaktiva strategierna kommer in i bilden.

Till skillnad från hur många ”metoder” som vilar på inlärningsteoretisk grund tidigare har tänkt, ligger inget fokus på inlärning vid användande av de reaktiva strategierna. Vi känner oss helt trygga i det, eftersom vi vet att vi lär personen alternativ i vårt arbete med de många proaktiva strategierna. Det finns alltså inget fokus på att ”bestraffa” problemskapande beteenden, eller ännu värre att bestraffa personer när de använder problemskapande beteenden.

En, och en mycket effektiv sådan, reaktiv strategi är just avledning. Det kan komma i bruk t ex när man redan försökt med den många gånger än mer effektiva strategin aktivt lyssnande, eller när situationen kräver ett ”blixtsnabbt” ingripande. Det viktigaste för oss när vi tvingas använda reaktiva strategier är att få det destruktiva beteendet under kontroll och att upphöra så fort som möjligt. Detta utan att behöva ingripa fysiskt, då det både är kränkande och innebär risk för personskador. Om vi ser på personen att den visar tecken, som han eller hon brukar visa innan exempelvis ett utbrott, kan vi mycket väl tänka oss att hoppa upp på ett bord och dansa jenka. Det kan vi också göra när ett problemskapande beteende redan är ”igång”. Vi går dock ännu längre.

Om en person som fullkomligt älskar Snickers eller Twix till exempel kastar saker omkring sig i frustration, ser vi inga problem med att visa upp en Snickers och erbjuda personen denna. Beteendet kommer, åtminstone så länge personen är kontaktbar, att upphöra. Jag tror det är här som många betraktare tycker att vi gör helt fel och menar att vi förstärker felaktiga beteenden. Man kan få höra ”men, Herregud, ni lär ju personen att den ska kasta saker omkring sig för att få en Snickers”. Riktigt så är det dock inte. Vi ser naturligtvis till, om det är så att vi använder just denna ”Snickers-strategi”, att personen får Snickers lite då och då i alla fall. Återigen, enda syftet är snabb kontroll över situationen, utan att behöva kränka eller riskera att skada. Lära personen något gör vi med våra proaktiva strategier.

Ni som ändå skulle vilja läsa mer teoretiska och vetenskapliga fakta kring avledning kan hitta detta i Azrin, 1958. Eller varför inte komma och lyssna på Dr Gary LaVigna när han kommer till Sverige i slutet av september.

/Jimmy

Det finns forskning som visar att fördomar påverkar mycket i livet, som till exempel att barns skolprestationer påverkas av fördomar om kön. Om man tänker på det är det väl heller inte otroligt att vi genom såväl kulturellt betingade fördomar som personliga förväntningar och förutsägelser, kan påverka hur vi upplever en person eller en situation. Det är ju också något som har lyfts fram i diskussionen om diagnoser. Man menar att det lätt blir så att man tappar det individuella perspektivet och bemöter en person efter hur det beskrivs i diagnoskriterierna att den är.

Jag tror inte att vi kan komma ifrån att vi har förväntningar på, eller till och med fördomar om, andra människor. Vi kan däremot påverka hur vi låter dessa påverka oss. Jag tror också att vi kan välja att ha en så positiv grundinställning som möjligt. Om jag får höra att en person, som har fått diagnosen Asperger syndrom och tidigare i livet har varit utagerande, skall flytta till det gruppboende där jag jobbar, kommer jag att skapa mig en bild av den människan. Har jag en positiv grundinställning, kommer personen troligen att trivas och må bättre, vilket skapar en positiv spiral. Har jag en negativ grundinställning, kommer personen troligen att trivas och må sämre, vilket skapar en negativ spiral. Om jag bemöter en person med diagnosen autism som en ”typisk autist” kommer jag att få en annan bild av henne, än om jag bemöter henne i första hand som en människa, det vill säga en individ med personliga styrkor och brister, vilka jag eventuellt kan ha svårt att förstå för att det kan vara så att vi ser annorlunda på världen.

Med en positiv och öppen grundinställning, vågar jag gissa, kommer man också själv att trivas bättre både på jobbet och privat.

/Jimmy

Jag har ofta märkt, när man argumenterar för att man varken bör eller behöver använda sig av tvång, fysiska ingripanden eller andra aversiva konsekvenser som pedagogiskt eller behandlande verktyg i sitt arbete med människor i behov stöd, att det är svårt att få fullständigt medhåll. Ett av de senaste argument mot att man helt skall ta bort aversiva konsekvenser jag hörde var att det ju faktiskt finns evidens för ett visst bruk av aversiva konsekvenser. Jag har också hört att vi människor stöter på och ”delar ut” aversiva konsekvenser dagligen, så det är väl inget konstigt. Sedan finns det ju alltid de där mer klassiska kommenterarna som att det är helt rätt att inte använda aversiva konsekvenser, men ibland blir man tvungen för att ”lära dem en läxa”. Just den kommentaren finns i några olika tappningar. Man kan också få höra att det där med att inte använda aversiva konsekvenser funkar inte med våra personer, de är för våldsamma.

Kommentarer av de två senare snitten har diskuterats här i bloggen. Jag funderar istället på de två tidigare här ovan. Det är ju helt sant att det finns evidens för bruk av aversiva konsekvenser, det går liksom inte att argumentera emot. Det jag frågar mig är dock, måste man använda allt som funkar? Om det gäller att komma tillrätta med ett problem, som man är överens med personen om, och enda utvägen är ett visst mått av aversiva konsekvenser. Då kanske jag också skulle tycka att det var ok. Men finns det verkligen några sådana situationer? Tveksamt. Det finns faktiskt alternativ. Det finns ju till och med alternativ som vilar på samma teoretiska grund. Då är det väl knappast etiskt och moraliskt försvarbart att använda de aversiva konsekvenserna?

Om jag tillåter mig att raljera något. Säg att jag på sommaren har problem med myggor inomhus när jag skall sova. Jag vet att myggor brinner. Trots detta kommer jag inte tända eld på min lägenhet eller mitt hus för att bli av med myggen. Jag kommer snarare fundera på vad det är som gör att myggorna är inne i mitt sovrum varenda kväll. Troligen kommer jag fram till att jag måste använda myggnät när jag vädrar, eller åtminstone inte ha någon lampa tänd i det rum där det är öppet utåt. Med största sannolikhet har jag löst problemet med myggor i sovrummet till efterföljande nätter. Eller säg att en person kommer till en läkare med viljan att sluta röka. Läkaren kommer att presentera två olika behandlingar som har visat sig fungera. Den ena går ut på att personen får en medicin som ger kraftiga biverkningar medan den andra inte innehåller aversiva konsekvenser tillfogade av behandlingen. Vilken kommer patienten att välja?

När det gäller det där med att vi alla dagligen får och ”delar ut” aversiva konsekvenser, så funderar jag så här: har dessa personer, som vi jobbar med, i ett helt liv lyckats undgå dessa aversiva konsekvenser som vi alla får var dag, eller är det bara så att de inte har lärt sig samma sak av dem som andra har gjort? För jag antar att man inte menar att vi alla dagligen utsetts för att det tas poäng av oss när vi gör något som någon annan inte uppskattar.

Återigen, min mening har inte varit att höja Avenira, men vill man läsa mer om alternativ till aversiva konsekvenser, föreslår jag att man klickar på fliken ”Metodik” ovan.

/Jimmy

Det skall här sägas att Lill inte säger att det är på det ena eller andra sättet, utan ställer egentligen en rad tänkvärda frågor att reflektera över och kommentera.

Jag tycker att det är värt att reflektera över. Under de år då jag har jobbat på gruppboende har det alltid funnits ”favoriserad” personal, ibland bland alla de boende, ibland har den ”favoriserade” varit olika personal för olika boende. Jag har själv under vissa perioder varit ”favoriserad”. Jag vet däremot inte om det egentligen har upplevts som ett problem i personalgruppen. Jag tycker att det känns ganska naturligt och mänskligt att man tycker bättre om vissa människor än andra och att detta kan fluktuera över tid. De boende är människor och personal är människor. Så länge personal inte ersätts av robotar kommer det att se ut på det sättet – förhoppningsvis för alltid således.

Jag kan förstå om man i det privata känner avundsjuka om en vän alltid verkar vara mer omtyckt än vad man är själv. Inte skulle jag för den sakens skull gå omkring och tänka att min vän säkert gör massa saker som den inte borde – mutar folk för att tycka om den, bjuder på överdådiga middagar ”bakom min rygg” och så vidare. Jag har lite svårare att förstå om det skulle uppstå sådan avundsjuka mellan kollegor, för att den boende tycker bättre om den ena än den andra. Om det är något som leder till att det blir svårare för mig att vara ett stöd för personen, skulle jag antagligen fråga denna om det var något jag kunde ändra på för att underlätta vår relation. Om det egentligen inte är ett problem – dvs inget som stör vare sig min förmåga att ge stöd eller den boendes tillvaro, skulle jag inte bry mig om det. Som personal går man ju in i en professionell roll.

Det finns säkert personal som gör fel – kanske smyger godis till en person med diabetes – för att bli mer omtyckta. Då börjar vi väl hamna på tjänstefel och något som chefen bör ta tag i.

Kort sagt. Jag tror att det vettigaste bara är att inse att ingen människa någonsin kommer tycka lika bra om alla människor i sin omgivning. Om min kollega är mer omtyckt av en boende är inte min första tanke att min kollega ”fjäskar” för den boende. Det är troligen så enkelt att de fungerar bättre ihop, liksom jag garanterat fungerar bättre med vissa människor än min kollega. Slutligen, det är väl egentligen bara alldeles, alldeles underbart om de boende har åtminstone någon i personalgruppen de tycker mycket om och känner att de kan anförtro sig åt och känna sig trygga med? //Jimmy